国家医保局与人力资源社会保障部联合发布2025年医保药品目录和首版商保创新药目录，标志着我国多层次医疗保障体系迈出关键一步。
12月7日，国家医疗保障局和人力资源社会保障部正式发布2025年国家医保药品目录及首版商业健康保险创新药品目录。这一被称为 “双目录” 的发布，构建了基本医保与商业保险互补的“双保险”保障模式。
本次调整新增114种药品进入国家医保目录，同时首版商保创新药目录纳入19种创新药。两项目录均将于2026年1月1日起在全国范围内正式实施。
01 “双目录”保障模式解析
国家医保局成立的8年来，已累计将949种药品新增进入医保目录。而本次首版商保创新药目录的设立，旨在覆盖那些创新程度高、临床价值大但价格昂贵的药品，与基本医保形成错位发展与优势互补。
2025年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商业健康保险创新药品目录。这一措施为“双目录”的出台提供了政策基础。
商保创新药目录的建立，实际上为创新药保障划定了清晰的 “保前沿”新赛道。目录内的药品享受“三除外”政策支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
02 医保目录调整亮点
本次国家医保药品目录调整新增的114种药品中，有50种为1类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种。
本次医保目录调整突出了对重点疾病领域的保障。新增药品包括三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药，朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药，以及糖尿病、高胆固醇血症等慢性病用药。
值得一提的是，本次调整不乏新近获批的创新药，如一款用于治疗KRAS靶点肺癌的新药在2025年5月刚刚获批，同年12月即被纳入医保目录，凸显创新药进入医保的速度大大加快。
谈判成功率方面，本次目录调整的谈判/竞价总体成功率达到了88%，较2024年的76%有明显提高。
03 商保创新药目录特色
首版商保创新药目录共纳入19种药品，来自18家创新药企业，其中包含9个1类新药。这些药品涵盖了CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等前沿肿瘤治疗药物，也包括阿尔茨海默病治疗新药，以及神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病用药。
商保创新药目录与基本医保目录的最大区别在于其“保前沿” 的定位。这些药品具有较高的创新程度和临床价值，但可能因价格昂贵或超出基本医保“保基本”的定位而未被纳入国家医保目录。
对于患者而言，这一目录的意义在于，即使某些药品未被纳入基本医保，如果购买了相应的商业健康保险产品，依然可以获得费用保障。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示：“在相关政策支持下，患者可以用上急需的药品，如果购买了相应的商业保险产品还能报销更多医药费用。”
04 “双目录”实施前景与挑战
“双目录”的实施面临多重挑战与机遇。从保障层面看，“双目录”通过基本医保保基本、商业保险保前沿的模式，构建了更加完整的医疗保障体系。
从地方政府层面看，广州市已率先行动，将生物医药与健康产业纳入广州“12218”现代化产业体系重点打造的战略性产业集群，并出台《广州促进生物医药产业高质量发展的若干政策措施》及系列配套政策。
各地也在积极探索“惠民保”等城市定制型商业保险，作为国家层面“双目录”的补充。例如，荆门市推出的“惠荆保”不限年龄、健康状况、既往病史等均可参保，保费与个人疾病风险脱钩。
目录落地的“最后一公里” 至关重要。广州医科大学附属第一医院院长黄锦坤表示，医院将积极落实好新版基本医保药品目录，做好与商业健康险创新药目录的衔接，加速推动国谈药进院及临床应用，让创新药买得到、用得上、报得了。
随着“双目录”于2026年1月1日正式实施，中国医疗保障体系将更加完善。未来，将有更多新药好药通过“双目录”渠道惠及广大患者，显著减轻群众用药负担，为人民群众的健康提供更加坚实的保障。